萬山不許一溪奔──讀書思考加臨床，是中醫畢生的事業「轉載」

萬山不許一溪奔──讀書思考加臨床，是中醫畢生的事業
 

李傑

南宋詩人楊萬里曾經寫了一首七言絕句《桂源鋪》，詩
日：
萬山不許一溪奔，攔得溪聲日夜喧；
到得前頭山腳盡，堂堂溪水出前村。

詩人所表達的哲學意境是，歷史的車輪是前進的，無人能阻攔，雖然只是一溪之水，力量微薄，而山石如此堅固，也攔不住溪水前進的步伐。

用在這裡說明中醫的態勢也很恰當。中醫和西醫之爭，偽科學和科學之爭，宏觀和微觀之爭……很熱鬧，但是中醫並沒有因此而衰亡。所謂的：你愛或者是不愛，中醫就在那裡，不悲不喜!

中醫不會亡於西醫之手

中醫的臨床萎縮了，好中醫少了，名老中醫也慢慢地「淡出江湖」，但是中醫還是要人來傳承，越是亂的時候，越出大家，如「五四時期」的「德先生和賽先生」之爭，「異見人士」對中醫的打壓和打擊，不影響出名醫的，如余雲岫和惲鐵樵的文字爭辯，現在讀起來還是那麼的迴腸蕩氣。
在我看來，中醫如果要完結，也絕對不會死在西醫手中，
而只會「禍起蕭牆」。

內部人，如果亂起來很可怕，因為外邊的人不知道內部到底是什麼樣的「乾坤天地」，無從下手。就是某些「不明真相」的西醫人叫囂：中醫是偽科學或者不科學。中醫一點也不怕，為什麼? 如果能拿出實証，說明某一個病，西醫已經攻克了，搞定了，而你中醫沒有辦法治療。這樣的實証多了，中醫自然退出歷史舞台，成為文化讓人來瞻仰或是研究。
但是事實上不是這樣的，中醫西醫各有不足各有所長，彼此對立統一，如陰陽矛盾的運動變化。

而中醫人自身如果變化了，自己來毀滅自己，就太容易了，親人相殘父子相鬥，如宮廷的內部鬥爭，一旦公開，也就「改朝換代」了。特別是有能力的中醫人變化，如那些已經是教授專家的中醫，有很多粉絲追隨，學生也好，病人也罷，專家一變，連學術的風氣都改變了。就像皇帝要殺太子，您說，能太平嗎?

做個夢

年輕的中醫，要長久保持對中醫的感情，有個前提是要生存，然後是看到希望，如果連身為老師的老中醫，都哀嘆中醫的無能，或者中醫的不力，小中醫們就只能叛變。
而中醫想過好日子，不難，看好病! 別用西藥，西藥是西醫的事兒，西醫一般不用中藥看病，我們為什麼要用西藥看病呢? 西醫有長處，可以介紹病人去找西醫看，這點做中醫要大氣。已經胃穿孔了，已經腹膜炎了，讓西醫修補下未嘗不可，病人風險也小多了，人家可以輸血，人家有靜脈營養。修補得差不多了再來，不丟人的。而西醫在治療胃炎胃潰瘍，用的什麼「三聯療法」大開殺戒的清除「幽門螺旋桿菌」，最後菌都死了，症狀還在。中醫消除症狀很快，且不管您是什麼細菌病毒的，只用辨証論治就好。並不是用西醫的診斷和治療來指導我們的。在這一點上，中藥比西藥強，見效快，副作用小。所以完全可以將「面子」賺回來。

不用西藥，可以完整地運用中醫的治療手段，經驗和教訓並存，實踐和時間久了，就是好中醫。在當下，西醫如此強大的時候，唯一能與之抗衡的就是提高臨床療效，這是中醫不死的核心，而提高臨床療效的方武，就是多看病，完整地完全地用中醫理論用中醫手段看病。

某相聲大師說，現在的相聲不好聽了，為什麼? 因為講相聲的沒有要過飯。

對應到中醫，為什麼古代名醫輩出啊，因為是私人經濟，要看好病才有飯吃，才能生存。如果所有的中醫，都沒有國家發的工資和補貼，靠病人掛號開藥，還只許開中藥或者只能用針灸之類的方武，估計會走很多人，但是留下來能生存的就是好中醫。堅持 10 年的，國家重獎：房子和車子。這時候的中醫就都是真中醫，也給後學者做了榜樣。當然這是體制內的中醫，大醫院的中醫。為什麼會出此下策，因為在醫院裡面不用西藥，不受西醫感染太難了。

國家扶植中醫，應該大力推行和鼓勵「中醫私人開業」，能維持能堅持 10 年以上的也應該獎勵，因為騙子或看不好病的中醫，不可能生存 10 年。當然我這是在做夢，而且是黃粱美夢，不可能實現的夢。

大浪淘沙下來的，應該是中醫了，而且是比較純的中醫。
不要打擊農村基層中醫的積極性，有時候人家幾代人很傳統地按照古代傳承的模式來發展中醫，沒有用國家一分錢，就自我培養出來了，但是一個職業醫師法，一個文憑的框框，徹底地消滅了中醫的一大主流，殊為可惜。也許以後的大師還真是在民間，抑或是在農村能出的。清末名醫唐容川就是四川彭縣人，近代著名醫家蒲輔周是四川梓潼人，小地方一樣出大師。

中醫最成功的學習模式不是在高校唸書，而是白天跟師看病，晚上自己讀書

這一點，前面的書中正文處處提及，大家抽空去看就好。
今天編輯囑咐我介紹幾本書，給學子和愛好中醫的人士做個推薦，我才午夜一燈，曉窗千字，為的是和大家說點心裡話。
古代的名醫學習中醫，通常有如下幾種形式：

第一家傳，爺爺傳爸爸，爸爸傳兒子。所以有「醫不三世不服其藥」之說。

第二師承，拜師學習。也分兩種，第一是找老師親自教育，第二是私淑。

什麼是私淑? 是指未能親自受業但敬仰其學術並尊之為師。古時候，有一些儒家讀書人或仕途失意者是通過這種方武來掌握醫學知識的。如讀某人所著的醫書，則稱為「私淑」某人。  如張子和私淑劉河間，張景岳私淑李東垣。

總之，無論有沒有老師親自帶教，讀你想學習的先賢的書，很關鍵。有老師的，可以先看老師是什麼門派，然後往上尋找。沒有老師親自帶教的，就更要會讀書了。

讀什麼書?

到了清代，  中醫的讀書學習方武，常見的有以下幾種：

一是家傳或者師承的，可以自己編書。如青浦的何書田之家傳師承之書，何氏傳醫 28 代，有 840 多年的歷史。近代名醫何時希編撰出版醫學及相關書籍不下百種，如《醫學妙諦》、《何書田醫案. 橫泖病鴻醫案》等，這樣的世醫和經驗哪來的假東西啊，值得精讀。

二讀《醫宗金鑒》這套書。等於是現代大學的指定教材，這套書寫得非常好，特別是外科篇，皮膚病直接有圖，平時遇到搞不定的皮外科，去按圖索驥，效果都不錯。湖北名醫張夢儂先生在看病的時候，嘴裡總是唸唸有詞，背誦的就是《醫宗金鑒》裡面的歌訣。

三讀陳修園的書。如果我們把歷朝歷代醫家來比較，陳修園應該是最會寫科學普及書的人，而且非常會推銷自己。看他的書名起得多好，《醫學三字經》、《醫學實在易》、《醫學從眾錄》、《女科要旨》、《時方妙用》、《時方歌括》、《傷寒論淺注》，值得出版業的同志們來學習。
陳修園著作很多，都是開蒙「科普」讀物，除了剛才的幾種還有《長沙方歌括》、《金匱要略淺注》、《金匱方歌括》，《靈素節要淺注》、《傷寒醫訣篡解》、《神農本草經讀》、《景岳新方砭》等。

陳修園在民間中醫中的影響相當大，但是個人認為，臨床很一般，屬於「文字醫」範疇。但是入門級用他的書，很淺顯實用。醫史記載，中國當代的很多著名老中醫，不少是從陳修園的書開始學醫的。由於陳修園的書暢銷各地，書商為謀取厚利，以假亂真，把其他醫家的書也印上他的標籤，故有陳修園醫書三十二種、四十八種、五十種、七十二種之說。除了以上介紹的幾種，剩下的不算正版哦。

四從《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等經典入手，這樣的入手模式，最難，但是也最正統。然後再參看歷代的名醫經驗。

臨床書，首先推薦明代秦昌遇《症因脈治》。該書每篇先評價前人症因誤治及各種治法的不同，再依次敘述各病的症、因、脈、治。其主張先辨証候，次查病因，再審脈象，最後確定治法，並以順序命名其書，這一主張至今對部分中醫臨症仍有一定的影響。在治法中則設有「從脈」和「從証」兩項，並附有方藥的加減運用，使理、法、方、藥悉俱，切合臨床實用。秦氏自學成醫，始以治兒科病著稱，後又精通內科，臨証治療多奇效，是當時著名的臨床大家，所以編著的書適合入門以後的提高。

其次，推薦清代李用粹編撰的《証治匯補》一書，全書 8 卷。每卷一門，分為提綱門、內因門、外體門、上竅門、胸膈門、腹脅門、腰膝門、下竅門 8 類，每門羅列相應的若干病証。每病証之下按大意、內外因、外候、脈法、治法、用藥、選方排列，分別述論，其內容包括內科各種病証及部分五官等疾患。本書堪稱博而不濫、廣而有約、述而有作的一部啟迪後學的好書，很是實用。

中醫書籍汗牛充棟，我就是 100 年不睡覺也是讀不完的，以上幾種，很適合入門和入門後提高的讀者參看，其特點就是馬上可以「現學現用」。

當然入門以後，也要按照自己的特點，如門派思維、個人愛好來選擇讀書。相比明清兩代的醫書浩瀚，真偽莫辨，近代名醫經驗的一些書籍更為實用。因為近代名醫，能出名，都是臨床很厲害的，不妨選擇讀一讀。

不要執死方治活人

不要執死方治活人

--蒲輔周先生論醫妙語（轉載）

何紹奇 紹奇談醫

1968年，我有幸在北京拜訪了同鄉前輩蒲輔周先生。那是一個春光明媚的上午，蒲老談興頗濃，他一邊吸著葉子煙，一邊與我論醫。其間，有沈仲圭先生、陳鼎棋大夫來過，寒暄幾句之外，我們老少兩代的談話沒有停止過，並且都忘了窗外如火如荼的世事。蒲老這次的談話，影響了我一生。香江教余，心境頗靜，回想往事，恍然如昨。茲就記憶所及，追寫出當年談話的內容，渾金璞玉，以公同好，是為記。

一、病證論治
傷寒本寒而標熱，故治用辛溫，汗出熱去；溫病本熱而標寒，故清熱必兼透達。
外感病重在辨表裡寒熱，內傷病重在辨虛實陰陽。

張菊人先生改銀翹散為銀翹湯，說北方室外天寒地凍，室內卻爐火不熄，如此，則寒鬱於外，熱固於中，銀翹散中辛溫的荊芥，升提的桔梗皆非其宜，當去之，加黃芩、栝樓。蒲老說：此固一說也，但不可視為定例，蒲老用銀翹散，治風溫初起，無汗畏風者，怕它透達之力不足，還要加蔥白呢。蔥白辛潤，汗而不傷，和麻桂羌防不同，表解熱透。蒲老一般不用苦寒藥，用白虎湯亦嫌早，常用鮮蘆根、鮮竹葉，衄者再加白茅根，此名「三鮮湯」。

沈鈞儒先生的公子，感冒發熱，午後為甚，倦怠，納少，口淡，尿少，自服銀翹散，藥後熱不退，反增便溏。外感當分六淫，當辨何邪而區別治之。區區感冒，也不是只分風寒、風熱那麼簡單。此乃陽氣不足之體，感受寒濕，濕為陰邪，治當芳香淡溜，間可用剛，涼藥傷中陽，濕就更難化了。蒲老用平陳湯合三仁湯，二劑，即汗出，尿暢，熱退。

濕溫或溫邪夾濕，最容易見到濕熱郁遏，陽氣不能通達。徒清熱而熱不去，濕留之故也。葉天士說通陽不在溫，而在利小便，常用蘆根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹葉。通陽不在溫，是因為濕熱混在一起，熱在濕中，故與雜病不同，不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香通陽，小便利，則濕去熱孤。利小便的藥味淡，所以蒲老把它概括為「淡以通陽」四個字。

表未解未可攻裡。即使表已解，熱邪入裡，當清，苦寒藥也不要過量，在陽氣不足之體，寧可再劑，不用重劑。否則，熱中未已，寒中又起，粗工之用藥也。不能看「炎」字兩個「火」，就攻其一點，不計其餘。

辨證論治的真諦是什麼?是「一人一方」，病同，其證也同，也未必用同樣的方藥，還要看體質、時令、地域、強弱、男女而仔細斟酌，不要執死方治活人。

麻黃湯不是發汗峻劑，大青龍才是發汗峻劑。大青龍湯的麻黃是麻黃湯的一倍，石膏用量也不宜過重。藥罐子有多大？那麼多量怎麼煎？有人動輒就用今制「半斤、一斤」。再說，是藥總有利弊，不能只看到石膏清熱之力，而不怕它傷陽損胃。

熱邪與燥屎相合，不得已而有承氣之設，仲景先生於此諄諄告誡：一服利，止後服，得下余勿服。一次會診，一小兒食滯，發熱，已經用過許多抗生素無效，不食，腹脹，但鼻准光亮，一醫主張用大承氣。蒲老說脾虛之質，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消導。但他堅持，正在討論時，護士來報，拉稀便了。

王清任一生苦苦探索醫學真諦，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀湯，果是氣滯血瘀，用之多效。但強調氣血，將七情六淫一概抹煞，就未必得當。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如說通竅活血湯可治十年、廿年紫臉印，多少服可見效，實際用之無效。

曾見有人久病惡寒，人著單，彼著夾，人著棉，彼衣裘，冬天生著火爐，猶自呼冷，此真陽虛也。可考慮用玉屏風散，加附子、姜、棗，劑量不必太重，陽氣復振，營衛和諧，或可見效。

有人三天兩頭感冒，前人稱為數數傷風，可用玉屏風散，營衛不調者合桂枝湯。辛溫峻汗，表陽愈傷，病癒不解。苦寒則傷中陽，脾胃一倒，病變蜂起。腎盂腎炎，臨床頗常見。因其尿頻尿急，蒲老常用五苓散合二妙湯，加大茴香一個，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。

二、調養攝生
有很多病，只宜調而不宜治。與其藥石雜投，損傷胃氣，不如不服藥。蒲老自己就有痰飲宿恙，多年來，蒲老一直不服藥，中西藥一概不服。惟注意調飲食，適寒溫而已，雖然衰弱，但又多延了一些歲月。

20世紀60年代初，蒲老在廣東從化溫泉療養，有人來訪，那人有多種慢性病，終年西藥、中藥不離口，每次吃—大把藥，而日見消瘦，飲食不思，餐後還有腹脹。蒲老說，藥石雜投，本已見弱的脾胃如何負擔得起?脾胃一倒，就不好辦了，蒲老建議他不妨減少用藥，他顧慮重重。蒲老讓他先減—點試試，果不其然，減一點，各方面的感覺反而好一點。最後他終於甩掉了終年吃藥的包袱。

希冀吃藥來健康長壽，無異於癡人說夢。治病用藥無非是借藥性之偏，來糾正機體的陰陽之偏。從古至今，未見有吃藥長壽的。

三、辨證之要
《金匱要略》論惡阻，說若有醫治逆者，到了第三個月還嘔吐不止的，則絕之。樓英說其意是摒絕醫藥，和之養之，以待胃氣來復。古人說「有病不治，常得中醫」，就是說，這樣仍不失為一個中等水平的醫生。要是把醫生分作三等，蒲老說自己只能算中等之中。學拳三年，敢打天下；再學三年，寸步難行。孫真人也說過：學醫三年，便謂天下無可治之病。行醫三年，始信世間無可用之方。羅天益說，醫之病，病在不思。醫生所思的，就是辨證論治，而非其他。

蒲老堅信唯物論辯證法，不向機械唯物論投降，蒲老也這麼教他的學生。學生們總怕蒲老保守，不給他們秘方、驗方，蒲老說：「我沒有什麼秘方、驗方，我用的都是古人的方，要秘方、驗方，去查書嘛，我教你們的是辨證論治」。他們又說：「辨證論治，難哪！」蒲老說：「孫悟空七十二變，是他掌握了變的方法。不要偷懶，學嘛，沒有快捷法門可走的」。

有位廣東來的進修生，在門診跟蒲老抄方。有一天，病人少，她說：「蒲老，可不可以讓我給你把個脈？」蒲老說：「好」。診畢，她皺著眉頭，說：「有結代脈。」蒲老說：「是結脈？是代脈？」她想了一下，說：「是代脈」。蒲老說：「你不錯呀，能看出來。」她說：「三四動止應六七，蒲老你不會出事吧?」蒲老說：「那你就過六七天再看。」過了六七天，她再診蒲老的脈，還是那樣。蒲老說：「你看，我不是活得好好的嗎？痰濁瘀血阻滯心脈也會出現脈結代，未必就『三四動止應六七』。」眩暈，有虛有實。蒲老會診過一位梅尼埃病患者，先後採用過滋水平肝、熄風潛陽、瀉肝和胃未癒，脈滑，苔膩，蒲老認為其本屬陰虛，標為痰熱的辨證不錯，用藥則須斟酌。既挾痰熱，便當清化熱痰為主，早用滋膩，會助痰熱，清瀉肝火，亦非其治。蒲老建議改用溫膽湯加味而愈。子宮脫垂，古稱陰挺，多由勞倦氣虛不能固攝所致，蒲老常用補中益氣湯。補中，健全脾胃；益氣，增強功能。每用加鱉頭一個，炙酥入煎。

四、用藥之巧
有人說，古方中用人參的，就一定要用人參，蒲老卻說不一定。他舉了一例，仲景生於漢代，那時遼東尚未開發，故白虎加人參湯、理中湯所用人參，皆是黨參。四川的泡參，也很好，其色白中帶黃，其味甘淡，入脾肺經補氣，加之其體疏鬆，補而不壅，補氣而不留邪。若嫌力薄，可以多用點嘛。

蒲老在成都治一血崩婦女，以補氣攝血為大法，泡參用至四兩而效。泡參其價甚廉。梓潼鳳凰山的桔梗，長卿山的柴胡，也都是很好的藥。長卿山的這種柴胡，叫竹葉柴胡，色綠，用莖，北柴胡用根。

三物備急丸是仲景方。其功在攻下冷積而止腹痛。傷於生冷瓜果，積久不化，非一般消導藥可效。有人病此，求治於某老，其用藥，無非楂曲平胃之類，服二十劑無效。此病非攻不能去其積，非溫不能已其寒，蒲老用三物備急丸的大黃、乾薑，不用巴豆，改用剛阿魏而效。巴豆猛峻，不可輕用，即使用，也要注意炮製方法——去油用渣，並嚴格掌握用量。蒲老有個學生，素來用藥謹慎，一次處方開巴豆五分，患者服後即暴吐劇瀉不止，所謂「一匕誤投，覆水難收。」後來蒲老調治了許久才好。

對某些慢性疾病，蒲老推崇煮散，即把藥碾成粗末、混勻，每用五、六錢，水一盞，煮七、八分鐘，去渣，適寒溫飲之。一日一、二次，不傷胃氣，藥效出易於發揮，猶如輕舟速行也。便秘勿輕言瀉下，如肝失疏洩，用四逆散，氣機升降復常，大便自通。脾虛運化不好，蒲老用甘麥大棗湯而效。或有人以為這樣的治法神奇，其實不過「伏其所主，而先其所因而已」，何神奇之有！用藥要絲絲入扣，不多一味無謂的藥，不少一味對證的藥。

中藥絲絲入扣，不是多而雜，用藥雜亂，是初涉臨床者的通病。原因一是病機不明，用藥不能擊中要害。二是急於見功，這樣就勢必見一症用一藥，甚至用幾種藥，這就成了唐書說的「廣絡原野」。三是瞻前顧後，用—味熱藥，怕太熱，就加一味涼藥；用一味瀉藥，怕有傷，就加幾味補藥。曾有學生治一個氣喘病人不效，來找蒲老，還說是不是沒有按老師的經驗加蔥白，蒲老看他的處方，一味熱藥，一味涼藥，下面又是一味熱藥，一味涼藥。蒲老就問他，這是寒喘，還是熱喘？他不能回答，這就是病機不明，所以用藥雜亂。要是寒證，用涼藥豈非雪上加霜?用藥雜亂，就像打架的時候，你這裡一拳打出去，他那裡拉著你的手，哪裡打得中？蒲老年輕時用藥也雜，後來蒲老讀葉天士醫案，才發現葉天士的用藥真巧。古人說「博涉知病，多診識脈，屢用達藥。」說到達藥，當然還是要向仲景先生學習，他是深知藥物利弊的。不識藥，對它的利弊拿不準，用一味不行，那就多用幾味，這樣能不雜亂嗎？

葉天士用小柴胡法

葉天士用小柴胡法

洛克的話：

想學中醫的人如果只從網路上得到片面的想法，沒有真正研讀經典著作，
對中醫學缺乏全面的了解，是一件很可惜的事，
以為搞溫病的不懂經方，這實在是很大的誤會，
溫病學不是由明清憑空蹦出來的東西，許多溫病醫家都是高明的經方學家，
有興趣的讀者可以去看看《葉天士用經方》這本書。

一般讀者沒有能力直接讀醫案，可以藉由其他大師的註解來研究，註解詮釋對後學都有幫助，講抄襲就太沉重了，畢竟寫這些東西真的賺不了錢
純粹也是做功德了。

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《葉天士用小柴胡法》
高建忠

能成為醫家案頭必備書的醫案類書極少，《臨証指南醫案》是其中一本。
能做到「常讀常新」的醫案類書極少，《臨証指南醫案》是其中一本。
通讀《臨証指南醫案》的醫家不多，但反覆讀過書中部分醫案的醫家不少。

如果快速讀《臨証指南醫案》，常常會覺得很累；如果在某個閑暇時間細細品讀其中一、二案，會覺得很是享受。

我們之所以反覆閱讀、研究《傷寒論》，是因為我們總也讀不透。同樣的道理，我們反覆閱讀、研究《臨証指南醫案》，也是因為我們總也讀不透。而在這「想讀透卻總也讀不透」的過程中，我們在獲得，在進步。

《臨証指南醫案. 瘧》有一案：「翁，脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲。治在少陽。青蒿、桑葉、丹皮、花粉、鱉甲、知母。」
如果不知道這是「葉案」，我們絕不會認為這是一則好醫案。即便知道這是「葉案」，乍讀之下，也絕看不出此案好在何處。有人讀懂了此案，此人便是後學吳鞠通。

《溫病條辨. 中焦篇》第八十三條：「脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏於熱重者，青蒿鱉甲湯主之」「青蒿鱉甲湯方 (苦辛鹹寒法 )：青蒿三錢，知母二錢，桑葉二錢，鱉甲五錢，丹皮二錢，花粉二錢。水五杯，煮取二杯，」瘧來前，分二次，溫服。」

讀至此，有人會說，此條是吳鞠通對葉天士醫案的原案抄襲。可貴的是，吳鞠通對此條的註解：

「少陽切近三陰。立法以一面領邪外出，一面防邪內入為要領。小柴胡湯以柴胡領邪，以人參、大棗、甘草護正。以柴胡清表熱，以黃芩、甘草苦甘清裡熱。半夏、生薑兩和肝胃，蠲內飲，宣胃陽，降胃陰，疏肝；用生薑、大棗調和營衛，
使表者不爭，裡者內安。清者清，補者補，升者升，降者降，平者平，故曰和也。青蒿鱉甲湯，用小柴胡法而小變之，卻不用小柴胡之藥者，小柴胡原為傷寒立方，瘧緣於暑濕，其受邪之源，本自不同．故必變通其藥味。
以同在少陽一經，故不能離其法。青蒿鱉甲湯以青蒿領邪。青蒿較柴胡力軟，且芳香逐穢開絡之功，則較柴胡有獨勝。寒邪傷陽，柴胡湯中之人參、甘草、生薑，皆護陽者也。暑熱傷陰，故改用鱉甲護陰。鱉甲乃蠕動之物，且能入陰絡搜邪
。柴胡湯以脅痛、乾嘔為飲邪所致，故以薑、半通陽降陰而清飲邪；青蒿鱉甲湯以邪熱傷陰，則用知母、花粉以清熱邪而止渴。丹皮清少陽血分，桑葉清少陽絡中氣分。宗古法而變古方者，以邪之偏寒偏熱不同也。此葉氏之讀古書、善用古方，豈他人之死於句下者所可同日語哉! 」

吳鞠通在《溫病條辨》卷首的「凡例」中明確指出，之所以在條文下自行註解，是「免後人妄注，致失本文奧義」。試想，如果沒有自注，後人是很難做出如此精彩的註解的。

參照註解我們可以做如『下推演：面對患者，脈症合參，辨為暑濕為瘧、少陽病。治療當「一面領邪外出，一面防邪內入」，選用小柴胡湯法。小柴胡湯為傷寒而設，寒邪易傷陽氣、停痰飲；但此為溫病，熱邪易傷陰津、入陰血。
故不用辛燥力大之柴胡 (與青蒿相較而言 )領邪出表，而改用芳化力軟之青蒿；不用甘溫之人參、甘草護陽氣，改用鹹寒之鱉甲護陰血；不用辛燥之半夏、生薑通陽祛痰化飲，改用寒潤之知母、花粉清熱養陰生津；不用苦燥之黃芩清裡熱，而改用柔潤之丹皮、桑葉清少陽氣血之熱。

一個醫生，在診療過程中能做到如此思考、如此變通，並不是一件容易的事，而葉天士做到了。
葉天士告訴他的弟子們：「治病當活潑潑地，如盤走珠爾。」是不是指此而言

小柴胡湯治療熱入血室 「轉載」

《小柴胡湯治療熱入血室》

洛克的話：
小柴胡湯和熱入血室的觀念是每一個學中醫的人都可以講的頭頭是道的，但是回到臨床上要有小柴胡的湯證，而不是可以輕易理解成「月經期間感冒」就用小柴胡湯，這是兩回事。

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《小柴胡湯治療熱入血室》
高建忠

《傷寒論》中提到「熱入血室」這一特定概念，故後世醫家把小柴胡湯作為治療熱入血室的專用方。

《傷寒論》第 144 條：「婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。」

提到熱入血室的還有第 143 條：「婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。」第 145 條：「婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明瞭，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣，及上二焦，必自愈。」

所謂「熱入血室」，是指婦女經期外感，表現為寒熱往來，甚則神志變化等一系列症狀的一種特定病証。後世醫家多用小柴胡湯加減方治療，通常加用活血調經之品。

許叔微在《普濟本事方》中治療熱入血室用小柴胡加地黃湯。附案如：
「辛亥間寓居毗陵，學官王仲禮其妹病傷寒，發寒熱，遇夜則如有鬼物所憑，六七日，忽昏塞，涎響如引鋸，牙關緊急，瞑目不知人，疾勢極危，召予視之。予曰：得病之初，曾值月經來否? 其家云：月經方來，病作而經遂止。得一二日，即發寒熱，晝雖靜，夜則有鬼祟。從昨日來涎生不省人事。予曰：此熱入血室之症也……醫者不曉，以剛劑與之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人。當先化其涎，後除其熱。予急以一呷散投之。兩時頃，涎下得睡，即省人事。次以小柴胡加地黃湯，三服而熱除，不汗而自解矣。」

王好古在《湯液本草》中指出：「婦人經水適來適斷，傷寒雜病，易老俱用小柴胡湯主之，加以四物之類，並秦艽、牡丹皮輩，同為調經之劑。」
當然，病証表現為寒熱往來，治療也應以小柴胡湯為主，所加活血調經藥僅為佐使之品，而處方絕不可以血藥為主。

劉完素在《素問病機氣宜保命集》中從另一角度強調：「如經水適來適斷，往來寒熱者，先服小柴胡，以去其寒熱，後以四物湯調治之。如寒熱不退，勿服四物……」瘀血所致寒熱往來、神誌異常不在此例。

治療趙某，女，43歲，2008年4月12日初診。
昨日午後出現發熱，自服「康泰克」等藥物，晚上高熱，服兩次退熱藥，今日晨起出現神誌異常，一會兒神清語利，一會兒喃喃亂語，下午諸症加重，家屬疑為鬼神附體。晚上邀筆者至家中診治。診見急性病容，目光呆滯。問其身上冷嗎?
答：「冷。」身上熱嗎? 答：「熱。」胸脯憋嗎? 答：「憋。」肚子難受嗎? 答：「難受。」問診不完全配合。問及月經，其女兒推測，這幾天應該是經期。舌質紅，舌苔白，脈細弦數。辨証考慮熱入血室，治以小柴胡湯加減。

處方：柴胡 12g，黃芩 12g，姜半夏 9g，黨參 6g，益母草 15g，生甘草 3g。3 劑，水煎服。

當晚間隔 3 小時分 2 次服完 1 劑，發熱較輕，患者安睡。次日上午分 2 次服完第 2 劑，下午經至，諸症悉解。
患者補訴，病發前月經已行1天，病發月後經即止。

女子經期外感，即使不表現為典型的「熱入血室」，不表現為典型的小柴胡湯証，即使並沒有影響到月經，在選方用藥時，也應該注意到這一特殊生理期與平時有別。唐容川在《血証論》中有一段論述可供我們參考：「發熱惡寒，多是外感傷其榮衛，傷榮則寒，傷衛則熱，平人治法，須用麻桂發散。失血皆陰血大虧，不可再汗，以耗其氣分之水液，只可用小柴胡湯加荊芥、防風、紫蘇、杏仁、薄荷、前胡、葛根等，以和散之，免犯仲景血家忌汗之戒也。」所論並非經期外感，但有助於我們對經期外感的認識和治療。

清代醫家錢潢在《傷寒溯源集》中論及《傷寒論》第 143 條、第 144 條時指出：「前後婦人中風兩條，仲景雖分言之，以互相發明其義，而學人當合論之以悉其旨可也。但前以七八日而脈遲身涼，此以七八日而續得寒熱，皆熱邪已入之變症，又示人以熱入血室之見症，頗有不同，無一定之武，未可執泥以生疑二也。但不揣愚昧，意謂仲景氏雖但曰小柴胡湯主之，而湯中應量加血藥，如牛膝、桃仁、丹皮之類。其脈遲身涼者，或少加姜、桂，及酒制大黃少許，取傚尤速，所謂隨其實而瀉之也。若不應用補者，人參亦當去取，尤未可執方以為治也。」此論對後世醫家影響較大，臨証可從。

日人湯本求真在《皇漢醫學》中加按語謂：「小柴胡湯加牛膝、桃仁、牡丹皮之類，不如小柴胡湯合用桂枝茯苓丸之正當。」

實際上，「小柴胡湯加牛膝、桃仁、牡丹皮之類」與「小柴胡湯合用桂枝茯苓丸」二者之間是有區別的，主要區別在於是否加用桂枝，湯本氏之說明顯不及錢氏之論。

何紹奇：慢病輕治 「轉載」

《何紹奇：慢病輕治》

有許多慢性病，不是一下子可以好的，無論是醫生還是病家，都須識得「耐心」二字，其治當從緩、從輕，非假以時日，不能見功，以「王道無近功」也。



我們看東垣的用藥，便可知醫生用心之良苦。眾所周知的補中益氣湯，是其生平得意之方，正如葉天士《臨證指南醫案》指出的：「夫脾胃為病，最詳東垣」，「歷舉益氣法，無出東垣範圍，俾清陽旋轉，脾胃自強」。細繹其方之用量，參、耆、升、柴，都很輕，一帖葯總量不過三錢三分，約合 10 克左右。

葉氏本人又何嘗不是如此，他創立的養胃陰法，治「數年傷不復，不飢不納」，麥冬僅用 3 克，大麻仁 5 克，水炙黑小甘草 3 克，生白芍 6 克，蔗汁一杯。所以徐靈胎嘆曰：「此篇（指《臨證指南醫案·卷三》「脾胃」）治法獨得真傳。」也無怪乎程門雪先生在讀過《未刻本葉氏醫案》後，要拍案擊節曰：「餘決從天士入手，以幾仲景之室」了。

岳美中老師把慢性病用小劑量的方法，稱作「慢病輕治」。他認為：「久病胃氣本來就弱，又以曠日持久，辨證無誤，用藥無誤，但如劑量太重，則不僅不能取效，還可能因重傷胃氣，反添枝蔓。」

很多醫生，包括我自己在內，臨床上急於見功，便加重藥量，希圖速效。處方藥味愈來愈多，劑量越來越大，是現在普遍存在的一種現象。



蒲輔周先生常用玉屏風散治療「頻頻傷風」，即三天兩頭感冒不斷的患者，效果很好。
有人學得此法，便用大劑量黃耆益氣固衛實表為君，作湯劑，二三劑後，不唯依然如故，而且胸悶腹脹，惶惑不解。

蒲老乃告以慢病輕治之理，並指出：脾為肺之母氣，故玉屏風散是以朮為君，黃耆用量太大，難免有壅塞之弊。建議改湯劑為煮散，即白朮 120 克，炙黃耆 75 克，防風 35 克，研為粗末，1 日 2 次，每次僅用 5 克，小火煮 10 分鐘去渣澄清頓服 100 毫升。結果不到 1 個月，即完全告愈。

煮散是蒲老推崇的一種劑型，以其劑量小，服後易於吸收，不傷胃氣，效果好，所以他喻之為輕舟速行。有一位醫生朋友曾發一「高論」，說：你看人家西醫，青霉素由新中國成立初期的幾萬、十幾萬單位，用到現在的幾百萬單位了，你還用幾萬、十幾萬能有效么？所以中藥的用量也不得不大。我看不能這麼說。

岳美中老師曾由周恩來總理指派去桂林南溪山醫院為越南阮良朋治療。其人曾患肝炎，已愈，但納少，每餐吃一兩，尚覺脘悶腹脹，噯氣，大便稀溏，虛弱無力。曾屢服大劑木香、檳榔、沉香、大腹皮等開破之葯。



岳老看過病人後，提出三條意見：(1) 停用西藥；(2) 先不服藥，糜谷自養，以觀動靜；(3) 一周後，用資生丸（即參苓白朮散去砂仁，加澤瀉、山楂、麥芽、川黃連、藿香、白蔻、芡實），改為煮散，每用 6 克，煎二次合一處，在午飯、晚飯後分服。七天後，腹脹減輕，一月後腹已不脹，飲食增多，大便轉調。阮回國後曾來信致謝，說完全好了。

蓋此病之脹滿納少，緣於脾胃虛弱，脾失健運，胃少受納，大量克伐之品，雖可取快於一時，而理氣必耗氣，中氣愈虛則脹滿愈甚也。

當然，我不是說什麼病都一概用小劑量，要區別對待。一般說，急性病，身體強壯，病程短，脾胃無恙而邪氣實者，當攻則攻之，或汗，或下，或吐，或溫，或清，用藥劑量不妨大一些，俾「邪去而元氣自復」。

對於慢性病，病程長，體弱，脾胃納化功能減弱，以正氣虛為主者，就須識得慢病輕治的原則，惓惓以元氣為懷，決不可孟浪。脾胃無恙，雖病猶可調治，脾胃一倒，則諸證蜂起，不可收拾矣。

來源：本文選自人衛社最新出版的精裝版《讀書析疑與臨證得失（增訂版）》

關於「有是證用是方」的反思 王玉川

王玉川：關於「有是證用是方」的反思

摘要：以古今方書及臨床事實為依據，運用唯物辯證法的觀點，論證了「有是證用是方」的方證相對觀念及其以方測證之法並不是中醫辨證論治普遍適用的規律。

它不可能為「同證異方、同方異證」的現象作出合情合理的解釋。

惟有立足於探索方證之間的相互作用，才能使中醫理論思維從「是就是，不是就不是」的形而上學的禁錮中徹底解放出來，才能為中國醫藥學的發展開拓廣闊的前景。



最早由《素問》提出的建築在因人因地因時基礎上的「同病異治」的思想，乃辨證論治學說的先河。這是大家一致公認的。

然而，很少有人注意到，在辨證論治學說發展過程中，這種原始的樸素的辨證法思想，逐漸被「是就是，不是就不是」的形而上學的思維方式所替代。

因而在明清以來的「名醫方論」裡，無不以「方證相對」作為闡述方義、解釋成方療效機理的唯一準則。

殊不知在古代方書裡的記載與現代研究的結果都表明：除了「方證相對」之外，還存在著「同證異方、同方異證」的現象，它們相反相成都應該是構成辨證論治學說體系不可偏廢的組成部分。

我們沒有任何理由對它們採取抬高一方、貶低另一方的偏見。以往的歷史已經證明，片面強調「方證相對」的重要性，其結果只能使它走向反面，成為發展中國醫藥學的桎梏。

為了改變中醫藥基礎理論長期徘徊不前的狀況，我們必須運用唯物辯證法的觀點，結合現代科研成果，重新審視方證相對的得失利弊。

1 「方證相對」的利弊

何謂方證相對？用柯韻伯《傷寒來蘇集》的話來說，就是「合是證便用是方」。換句話說，某能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對應，才能取得最佳的臨床效果。

這種觀念的起源，在現存古方書裡有明文可征的大約以唐代名醫孫思邈的《千金要方》為最早。

其文曰：「雷公雲，藥有三品，病有三階。藥有甘苦，輕重不同；病有新久，寒溫亦異。重熱膩滑鹹酢，藥石飲食等，於風病為治，余病非對。輕冷粗澀甘苦，藥草飲食等於熱病為治，余病非對。輕熱辛苦淡，藥飲食等，於冷病為治，余病非對」。

病證二字，古人往往混用，所以，孫氏所言，當是原始的方證相對說。後來被研究 《傷寒論》的學者們繼承下來，並概括為「有是證用是方」的主張。

大家認為這是揭示仲景臨證制方奧秘的唯一法寶。然而，究其實質，不過是如今學者通常所說的「對證治療」而已。

從中醫理論的發展史來看，這種「有是證用是方」的方證相對說，對於《傷寒論》的闡釋和方劑組成的理論剖析及其臨床應用，的確曾經起過積極的作用，作出過一定的貢獻，這是誰也否定不了的歷史事實。

但是，它絕不是《傷寒論》的真正精髓，況且從唯物辯證法的觀點看來，任何一門科學的任何一種理論，都是相對的真理，從來不曾有過什麼永恆不變的終極真理。

我們在前面己經說過，在古代方書裡的記載和現代研究都證明除了「方證相對」或「有是證用是方」之外，還存在著「同證異方、同方異證」的現象。

因此，方證相對的理論，在中醫學裡也決不是什麼終極真理。實踐是檢驗真理的唯一標準，千百年臨床實踐證明，方證相對之說，只佔辨證論治學說體系的一半，把它誇大為普遍適用的真理，把它看作辨證論治的唯一規律，那是歷史的誤會。

恩格斯在《自然辯證法》裡說過：「凡是可以納入規律，因而是我們知道的東西，都是值得注意的；凡是不能納入規律，因而是我們不知道的東西，都是無足輕重的，都是可以不加理睬的，這樣一來，一切科學都完結了。因為科學正是要研究我們所不知道的東西。」

不過中國醫藥學裡的情況，似乎比恩格斯所說的還要複雜些，那就是，凡是不能納入規律的不知道的東西，不是不加理睬，而是人為地把它改造成「已知」的東西，強迫它納入規律中去，至於是否符合客觀實際，那反正是不可證偽的，因而可以不必考慮，只要能自圓其說，就算萬事大吉。

方證相對說在辨證論治學說體系裡一統天下的局面，就是這樣形成的。然而，這種一統天下的局面是不完全真實的，因而必須打破。

不然的話，中國醫藥學包括中西醫結合的研究工作，就只能在主觀上認為「已知」的範圍內打轉轉，除了反覆印證那種「已知」的東西之外，已經無事可做。

發展也好，提高也罷，充其量無非只是古今中西語言表述上的差別，而其實並無本質上的突破。

2 方證相對理應讓位於方證相關

如前所說，按照有是證用是方的方證相對的觀念，一種病證只能用一個方劑來治療，而一個方劑只能用於一種病證。

可見，方證相對之說，是在絕對不相容的對立中思維的形而上學思維方式的產物。

「初看起來，這種思維方式對我們來說，似乎極為可取的，因為它是合乎所謂常識的。然而，常識在它自己的日常活動範圍內雖然是極可尊敬的東西，但它一跨入廣闊的研究領域就會遇到最驚人的變故。」

換句話說:「形而上學的思維方式，雖然在相當廣泛的，各依對象的性質而大小不同的領域中是正當的，甚至是必要的，可是它每一次都遲早要達到一個界限，一超過這個界限，它就要變成片面的、狹隘的、抽像的，並且陷入不可解決的矛盾」（引自《馬克思恩格斯選集》）。

所以，形而上學的方證相對說，是不可徹底否定的。

但是，如果我們偏執方證相對的思維方式，無條件地誇大這種思維方式的作用，那麼就會背離辯證法的原則，陷入不可解決的矛盾之中。

近年來，有的學者似乎已經看到了這一點，把原先的「方證相對改稱為「方證相關」。

我們對此表示贊同。但必須指出，「方證相關」並不等同於有是證用是方的「方證相對」。

因為，方證相關的內涵雖然包含了「有是證用是方」，但同時也包含著「同證異方、同方異證」在內。兩種提法，雖只有一字之差，而涵義迥別。

再說「方證相關」要求探索的目標，不是方劑單方面的作用，而是方證之間的相互關係，也就是方證雙方在治療中的相互作用。

誠如恩格斯在《自然辯證法》中所說：「相互作用是事物的真正的終極原因。我們不能追溯到比這個相互作用的認識更遠的地方，因為正是在它背後沒有什麼要認識的了。」

現代方劑學的研究也證明：方劑的功能的多樣性，只有在對人體的動態變化的作用中才能觀察到。方劑的配伍規律，也只有在同機體作用時才能表現出來。

因此，方證相關這個命題本身，較之方證相對要正確得多，科學得多。我們相信，隨著方證相關研究的深入，必然會給中國醫藥學開創出更加美好的前景。

3 關於同證異方、同方異證

那麼，什麼是「同證異方、同方異證」呢？所謂「同證異方」，就是同一種病證，可以用不同的方劑治療；所謂「同方異證」，就是同一個方劑可以治療不同的病證。

因此，「同證異方、同方異證」與「有是證用是方」的方證相對說的涵義是截然不同的，兩者相反相成，成為辨證論治學說裡的不可分割的一對重要範疇。

東漢時期的張仲景，是辨證論治學說體系的創始人，這是大家公認的。我們從仲景書裡就不難發現後世學者提出的「有是證用是方」的「方證相對」無法解釋的一些條文。例如：

1）五苓散。由茯苓、豬苓、白朮、桂枝、澤瀉，五味藥物組成。其主治證依吳謙《醫宗金鑒》之說，主要有二，「一治水逆，水入則吐；一治消渴，水入則消」。

很顯然，這是以仲景《傷寒論》之說為依據的。至於汪昂《醫方集解》則說:五苓散「通治諸濕腹滿，水飲水腫，嘔吐洩瀉，水寒射肺， 或喘或咳，中暑煩渴，身熱頭痛，膀胱積熱，便秘而渴，霍亂吐瀉，痰飲濕瘧，身痛身重」。這是從歷代醫家臨床經驗中總結出來的。

吳汪二氏所說的主治證儘管詳略不同，但論其方取效之機學大多把五苓散列入「利水滲濕劑」中。

然而，仲景書在五苓散方後說：「多飲暖水，汗出愈」，而從來沒有「小便利則愈」的說法。

可見把五苓散列為「利水滲濕劑」，是議方藥而不議機體反應狀態即病證機理的片面觀點。

此外，我們從《千金要方》還可看到如下的記載：「五苓散，主時行熱病，但狂言煩躁不安，精采（目光）言不與人主相當者……水服方寸匕日三，多飲水，汗出即愈。（卷九‧傷寒上‧發汗散第四）。

其所敘證候，近似「如狂」，與水逆、消渴、水飲水腫、水寒射肺等迥然有別；其取效之由，亦非利水滲濕而是「發汗」。

再看仲景書，北宋開寶年間高繼衝進獻的 《傷寒論》在「傷寒敘論」一章裡說：若得傷寒病無熱，但狂言煩躁不安，精氣言語與人不相主當，勿以火迫，但以五苓散三二錢服之，可與新汲水一升或一升半可至二升，強飲之，指刺喉中吐之，隨手便愈。

然則，同一個五苓散，既可用來利水滲濕，又可用來發汗，還可用作湧吐劑。這那裡是「有是證用是方」的方證相對說可以講清楚的？

所以，清代不著撰人的《傷寒方論》稱「五苓散為兩解表裡之首劑」，也許不是沒有一點理由的。

 至於《外台秘要方》卷三十二「頭髮禿落方一十九首」裡收載的「深師茯苓術散」，其方所用藥物與五苓散全同，其主治證為「發白及禿落」，與仲景《傷寒論》五苓散的主治證全不相干。

現代研究發現，五苓散對健康人及正常小鼠和家兔，均無利尿作用；只有在水液代謝障礙時，才呈現其利水滲濕作用。

這從一個方面表明，方證相互作用是方劑學的也是辨證論治學說的靈魂。

2）腎氣丸。《金匱要略》既有以之利少便的，如云：虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之婦人病…轉胞不得溺…但利小便則愈，宜腎氣丸主之。」

又云：「男子消渴，小便反多，以飲一鬥，小便一鬥，腎氣丸主之。在這裡，「虛勞腰痛」、「轉胞」與「男子消渴」病種不同，「小便不利」、「不得溺」與「小便反多」證候表現亦恰好相反。

至於腎氣丸的現代研究報告，有治高血壓的，有治前列腺肥大的，有治慢性腎炎的，有治白內障的，有治性神經衰弱的，有治腦出血後遺症的，有治糖尿病的；動物實驗有說可以降血說明任何一個方劑在機體不同狀態下，可以呈現出所謂的「雙向作用」或多樣性功能。

以上僅以五苓散與腎氣丸為例，說明「同方異證」在古方書中並非罕見。至於「同證異方」之例，見於仲景書者亦有很多。

如《傷寒論》141條說：「寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服」。

又如《金匱要略‧胸痺心痛短氣病脈證治》說：「胸痺心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之」；「胸痺，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯方之，橘枳薑湯亦主之。

又《金匱要略‧水氣病脈證並治》 說：「裡水，越脾加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。

又《金匱要略‧痰飲咳嗽病脈證並治》說：「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之」。

更有一證用三方者，如《金匱要略‧消渴小便利淋病脈證並治》說：「小便不利者，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。

對於這些「同證異方」的條方，在堅持「有是證用是方」的學者那裡，儘管都有所解釋，但無一不是運用「以方測證」的方法，即是根據方藥性味功能推測出來的。

在方藥功能固定的前提之下，推測的結果不用說必然百分之百符合方證相對的原則。所以，初看起來這種解釋似乎達到了天衣無縫、無瑕可擊的水平。

然而，現代研究告訴我們，任何一味中藥都含有多種有效成分，因而它們的藥理作用也往往是多方面的，在機體不同狀態下就會呈現不同的功能。二味以上組成的復方，則尤為複雜。

所以，「以方測證」的本身，就不是什麼正確可靠的唯一的科學方法。

成書於先秦時期的《呂氏春秋》，在「本味篇」中，就說過這樣的話：調和之事，必以甘酸苦辛鹹，先後多少，其齊甚微，皆有自起，鼎中之變，精妙微纖，口弗能言，忘不能喻。」

20世紀初以廣義相對論成名的物理學家愛因斯坦也說：「當一個複雜現象中起作用的因子數目太大時，科學方法在多數情況下就無能為力了。」

所有這些，都說明中藥復方的研究是十分困難的課題。但是，如果我們停留在「方證相對」和「以方測證」的水平上，那麼就永遠也不會有所發現、有所前進，方證之間相互關係的謎團也就永無解開之日中國醫藥學的現代化也將遙遙無期。

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▍版權聲明：本文摘自《北京中醫藥大學學報》1998年第21卷第6期，作者/王玉川。版權歸創作人所有，我們尊重著作權所有人的合法權益，如涉及版權爭議，請著作權人告知我方刪除，謝謝。

關於「辨證論治」之我見 王玉川

關於「辨證論治」之我見》

《關於「辨證論治」之我見》

王玉川

辨證論治是當代中醫學術界裡一個熱門話題。綜觀近20年來的中醫學文獻大都把它看做最能體現「中醫特色」的不可改變的東西。筆者認為,這種觀點有它一定的道理,但並不確切,而且不利於中醫學術的發展。為此,略申鄙見,以求正於方家。

1.辨證論治的定義
目前公認的辨證論治的定義:「是理、法、方、藥運用於臨床的過程,為中醫學術的基本特點。即通過四診、八綱、臟腑、病因、病機等中醫基本理論對患者表現的症狀、體征進行綜合分析,辨別為何種證侯,稱為辨證;在辨證基礎上,擬定出治療措施,稱為論治」(《中醫大辭典》人民衛生出版社1995年版第1715～1716頁)。按照這個定義,辨證論治是由辨證與論治兩個步驟組合而成的。但筆者認為,這還不足以闡明辨證論治的全部含義。其原因在於,首先,望聞問切四診是中醫的診斷手段和技能,不宜把它包括在中醫基本理論中。其次,「辨證論治」裡的「辨」、「論」二字的實質,即是臨床思維能力的運用。離開了這種能力,就沒有辨證論治的存在。每個臨床醫生的辨證論治水平是由其掌握的四診技能、基本理論和臨床思維能力等三個因素決定的。其中四診技能與臨床思維能力尤為重要。四診是後天學習中獲得的能力,思維是一種天賦的能力,這兩種能力都必須在實踐中加以鍛煉和發展。因此,學習中醫必須早臨床、多臨床,在臨床實踐中不斷提高和發展這些能力。除此之外,直到現在還沒有發現有別的手段。如果這些能力得不到發展和提高,那麼把辨證與論治的理論背得滾瓜爛熟也是無濟於事的。再有,論治即是「治則」的運用。「治則」本來就是基本理論的一個內容,不宜把它置於基本理論之外。治則的運用是否確當,也是離不開臨床思維能力的。因此,把辨證論治的定義簡單地分作前後兩個步驟來解說是值得商榷的。筆者認為,辨證論治的定義應該包括四診、基本理論、臨床思維三個要素和辨證與論治兩個步驟。這種縱橫結合才是完整的定義。

2.辨證論治理論的體系
我們從現存的中醫文獻中看到,在反映先秦時期醫學的《內經》裡,就已經有了關於臟腑、經絡、氣血、津液、形神等等在生理與病理狀態下產生的陰陽、寒熱、表裡、虛實等不同現象的論述。此後,歷代醫家在《內經》基礎上續有發揮,在醫療實踐中對疾病的認識不斷深化,從不同的角度總結出多種形式和內容各不相同的辨證方法。但是,明確提出「八綱辨證」、「臟腑辨證」、「六經辨證」、「衛氣營血辨證」、「三焦辨證」以及「氣血津液辨證」等等名詞,則是清代以後的事情。因此,民國年間,由著名中醫學家謝利恆先生主編於1921年問世的《中國醫學大詞典》裡,就不曾有這些辨證方法以及「辨證論治」的條目。今天被學者們看作一切辨證論治方法的總綱的「八綱」二字,在清代雍正十年(公元1732年)問世的《醫學心悟》裡不稱八綱而叫做「八字」,「八綱辨證」是由擅用附子而名噪上海灘的祝味菊先生在1950年問世的《傷寒質難》中首次提出來的。這些情況對於現在初學中醫的年青學者來說,也許會感到驚奇,甚至不敢相信,然而歷史事實的確如此。至於把各種不同形式、不同內容的辨證論治方法綜合起來組成一個體系,並把它寫進中醫教科書裡那是新中國成立之後,一大批從事中醫教育和研究工作的學者們(其中有印會河、王綿之、汪幼人等,以及中國中醫研究院的一些專家,筆者也是其中的一員),在黨的中醫政策鼓舞下作出的一項貢獻。

3.辨證論治體系的局限性
如上所說,辨證論治學說體系是千百年來無數醫學家臨床經驗的結晶。現代某些中醫專家以為,中醫學擁有這樣一個錯綜複雜而體系又相當完備的辨證論治學說是一件值得自豪的事情,並堅信這就是中醫學的特色,從而在教學、科研和臨床中強調堅持突出這個特色。似乎中醫學裡的這個體系已經達到了完美無缺、登峰造極的境界,臨床上遇到的一切問題,只要遵照這個體系去做就都會迎刃而解,如果解決不了,那只能怨自己沒有掌握好。筆者也曾經是這樣認為的,後來才逐步認識到這種思想是一種現代謎信。所謂的「堅持突出中醫特色」實際上是一個只求穩定不求上進的口號,是個套在中醫工作者頭上的緊箍咒,對中醫學術的發展有百害而無一利,必須予以廢除。不然的話,中醫學只能永遠保持現狀,永遠在老框框裡打轉兒。而這樣一來,還要研究它幹什麼?中醫教育還用得著改革嗎?誠然,我們不能否認辨證論治的作用至今還沒有可以替代它的手段;更不能否認,辨證論治學說體系的建立是中醫學發展史上的一個里程碑。然而,正如恩格斯所說:「體系是暫時性的東西,因為體系產生於人的精神的永恆的需要,即克服一切矛盾的需要。但是,假定一切矛盾一下子永遠消除了,那麼我們就會達到所謂絕對真理,世界歷史就會終結」(《馬克思恩格斯選集》1972年人民出版社第四卷第216頁)。因此,「凡是特別重視體系的人,都可以成為相當保守的人,」除了拜倒在這個體系的腳下,日復一日、年復一年、無休止地重複驗證這個體系的科學性之外,已經沒有什麼事情可做了。一切科學研究,包括高科技的應用都成了多餘的「無事忙。」由上述可知,堅持突出中醫特色的主張乃是一種極端保守的思想,是背離唯物辯證法的形而上學思想。我們只有突破這種保守思想的束縛,按照辯證唯物主義的立場、觀點和方法去研究中醫,中醫學才能有所發展,才有可能擺脫陷於消亡的困境。此外,我們不應該忘記,在歷代中醫方書中記載著一個方劑乃至一味中藥治療多種病證的大量的寶貴經驗,這是現有的辨證論治學說解釋不了的東西,是一塊待開發的處女地。如果中醫和中西醫結合的研究,把它作為一項重點攻關課題,那麼就有望找到創新發展的突破口,從而扭轉數十年徘徊不前的現狀,走上大踏步前進的康壯大道,為實現中醫現代化作出更大的貢獻。

4.辨證論治不是中醫的專利
上面已經說了很多,似乎沒有該說的話了。但是,筆者覺得尚有一個重要問題——中醫界裡存在著的某些夜郎自大式的糊塗觀念必須澄清。歷史告訴我們,由於人們所處的時代、地域不同,文化背景不同,其思維方式就有可能各有差異;對同一事物和現象可以產生不同的認識,作出不同的解釋,因而對於解決事物相互間的矛盾也會採用不同的方法和手段。但是也不可避免地有其共通之處,因為人類的知識都來源於實踐,都是思維的產物,就醫學而言也不例外。傳統中醫學與現代西醫學的理論和技術相互之間有著很大的差別,這是公認的事,但是,也有不少相似或相同的東西。比如,西醫在急救時常用的心肺復甦術時的口對口人工呼吸和心臟體外按摩,與東漢時代張仲景《金匱要略》收載的縊死急救術有著驚人的一致。這樣的例子甚多,不再一一例舉。但必須指出:如果我們把這些中西共通而且中早於西的東西一概送給西醫,認為是西醫特有的,那麼就免不了「數典忘祖」之譏。因此,我國中醫界的領導幹部也好,一般工作人員也罷,我看還是多瞭解一些中外醫學史為妙,免得弄出笑話。至於「辨證論治」這個詞,在現代西醫學裡如同清代以前的中醫學一樣是沒有的,但不等於沒有這方面的內容。比如,古希臘的希波克拉底的學說,在辨證方面「要研究總的和各地區的氣候特點,研究病人的生活方式和習慣、職業、年齡、言談舉止、沉默、思想、睡眠、做夢特點和時間、膽量、瘙痕、塗畫、哭泣……,大便、小便、吐痰、嘔吐,……出汗、寒戰、畏寒、咳嗽、噴嚏、打呃、呼吸、腹脹、安靜或喧鬧、出血及痔瘡。通過這些方面……想到會出現什麼結果。」在論治方面,應該採取「寒則熱之,熱則寒之,以偏救偏的反治法」等等(《希波克拉底文集》中譯本,安徽科學出版社1990年第1版)。如果單從這些話來看,就有可能被誤認為是某位中醫專家的言論。但歷史是不可也不會被割斷的,人類的科學知識(包括語言等等)從來就是繼承的。希波克拉底的這些觀點與主張,有很多在現代西醫學裡是可以找到它的蹤影的。再說,現代西醫學裡的「鑒別診斷」以及對同一個病人必須視情況不同而選用不同的治療措施,與此同時,在給藥方面要考慮服藥的時期(時效關係)、劑量的大小(量效關係),如此等等,難道不是辨證論治嗎?總而言之,現代西醫學儘管還沒有辨證論治這個名詞,但實際上已具有辨證論治的觀念,不過是在思維方式、診療手段與方法上與中醫有所不同而已。因此,把「辨證論治」當作中醫學獨有的特色來大力鼓吹是難以令人信服的,除了暴露自己的無知之外,豈有他哉!